Медицинская страховка в США и похожа на Российскую, и не похожа. Как ни странно, общего между ними больше, чем отличий.
В России есть система ОМС (Обязательное Медицинское Страхование). Может показаться, что такая страховка бесплатна, но на самом деле, за нее кто-то платит. Либо работодатель (который должен закладывать ее стоимость в расходы на работника, хоть в зарплату она и не входит), либо государство, если россиянин безработный (также государство может в некоторых случаях субсидировать работодателя). И у россиянина появляется полис с которым можно идти лечится. По полису ОМС можно получить практически любые медицинские услуги. Однако, дорогих услуг (вроде МРТ) мало, а желающих на них много, поэтому чтобы дорваться до них надо доказать, что ты самый нуждающийся, попасть в квоты. Иначе говоря, пройти через ад согласований и очередей.
Оказываемые по ОМС медицинские услуги не бесплатны, счет за них больному обычно не показывают (да и врач, с которым он общается, может не знать своих расценок), но счет, в конце концов, уйдет в страховую компанию, и она должна будет его оплатить из взносов за полис.
Еще в России есть ДМС - добровольное медицинское страхование. Можно купить такой полис прямо у страховой компании, иногда его предоставляет работодатель. Работодатель может использовать его как способ мотивации, а также получать за это налоговые вычеты. По полису ДМС медицинские услуги ограничены. Но их качество и доступность выше, чем по ОМС. Однако, даже если какая-то услуга включена, для ее получения может потребоваться предварительное согласование со страховой компанией. А кроме того, некоторые страховые планы могут потребовать оплатить часть лечения из своего кармана. Но об этом подробнее я расскажу дальше.
Естественно, можно обойтись и без страховой компании, просто прийти в крупную (или не очень) клинику и заплатить за все из своего кармана. Многие многопрофильные клиники также предлагают пакеты услуг с фиксированой ценой.
В США обязательной медицинской страховки нет. Но есть доступная: если американец малоимущий и безработный, страховку может оплатить штат. В разных штатах правила разные, в Нью-Йорке, например, халявную страховку можно получить сразу (например, если приехал в америку выиграв грин карту). А в Северной Каролине для халявы надо прожить не менее 5 лет (исключение - дети). Если вы бизнесмен или самозанятый, страховку можно купить на так называемом Маркетплейсе. Такая страховка также может частично субсидироваться государством. Работодатели обязаны заключать договор с одной или несколькими страховыми компаниями и предоставлять работникам возможность выбора страховки. Работодатель может частично или полностью (что встречается нечасто) субсидировать работнику стоимость страховки.
Так что, в США медицинская страховка не обязательство, а право. Что же будет, если заболеть без страховки? Оставят на улице умирать? Нет, конечно. Первую помощь окажут. А затем выставят счет. Срочная медицинская помощь (Urgent Care) стоит значительно дороже аналогичной, которую надо дожидаться. Если платишь наличными, может оказаться дешевле, чем по страховке (потому что это живые деньги), но обычно дороже, потому что между страховой и клиникой могут быть согласованы расценки, а с человека с улицы можно содрать по полной. Да, и приходя ко врачу, обычно не знаешь, сколько это будет стоить. Кое-где прайс-лист есть, но это редкость. Обычно на просьбу показать его говорят "мы вас постараемся вылечить наилучшим образом, а сколько стоило - узнаем лишь в конце". Хотя, для сложных действий можно (и нужно) запрашивать преавторизацию с участием страховой.
Что же делать, если вас полечили, счет выставили, а оплатить его денег нет? Ничего смертельного, всего лишь банкротство. Запись о банкротстве держится 10 лет. На это время, банкроту обнулят кредитный рейтинг. Значит, он не сможет открыть банковских карт и получить кредитов. В большинстве мест ему будет отказано в покупке машины и съеме жилья. Также будет закрыт доступ к многим работам. В общем, крайне неприятно, но не смертельно.
Для работника выбор медицинской страховки происходит раз в год (или при наступлении значительного события, типа смены работы или рождения ребенка). Страховка обычно не одна, а целый набор. Отдельно зубы, отдельно глаза, отдельно все остальное. Отдельно нетрудоспособность, жизнь и так далее. Как правило, в общую медицинскую страховку можно включить свою семью за те же деньги, однако, это повлияет на страховые лимиты. Муж и жена, если оба работают, должны решить как страховаться и изучить все связи страховых планов обоих работодателей.
Из параметров страховки, первыми идут цена (сколько за нее платить) и покрытие. Покрытие определяет не только список услуг, за которые страховая может заплатить, но и в каких клиниках их можно получить. Для страховой есть клиники "in-network" и "out-of-network", в зависимости есть ли у нее договоренность о тарифах. Если страхуемый полечился "вне сети", из своего кармана придется заплатить больше.
Стоп, зачем платить из кармана, если есть страховка? А вот тут в дело вступают лимиты. Основные лимиты - deductible, copay и coinsurance.
Deductible в русском это франшиза. Стоимость услуг, которую надо заплатить из своего кармана перед тем, как страховка начнет действовать. Приведу условные цифры: самая дешевая страховка стоит 30 долларов в месяц для работника и 300 для работодателя. Deductible по ней 5000. Это значит, пока не заплатил 5000 из своего кармана (при этом, с проводкой через страховую, за услуги, которые страховкой точно покрываются), она действовать не начнет. Правда, тут может быть еще отдельная страховка на страховку, которая снизит траты до начала действия основной страховки, но в эти дебри вдаваться уже не буду). Значит ли это, что больше 5000 с таким планом не заплатишь? Абсолютно нет. Во-первых, независимо от остальных лимитов надо платить copay. Он разный в разных планах, допустим, 25 долларов. То есть, если пошел к терапевту, 25 долларов заплатишь в любом случае. С учетом того, что такой визит вряд ли будет стоить меньше 200 (а может и 500) - не так и плохо.
Но, значит, от действительно больших трат, типа сложной хирургии или химиотерапии (которые могут стоить сотни тысяч долларов), страховка защитит? Отчасти. До Ковида, у моего работодателя были страховые планы без coinsurance (дорогие), но когда начался Ковид, страховые сказали: "больно много народу стало за дорогой медпомощью обращаться, стало невыгодно", и такое прикрыли. Теперь coinsurance от 10 до 20 процентов (в зависимости от страхового плана). Это та сумма, которую надо будет платить из своего кармана. Например, если срочная операция стоила 200000 долларов, 20-40 тысяч страховка не покроет.
Еще траты на медицину в США подлежат налоговому вычеты, как и в России. Но их не обязательно подавать в конце года, можно заранее настроть отчисление части зарплаты на специальный счет (FSA), платить с него в аптеках, и налоги на эту сумму сразу начсляться не будут. Там даже список возможных трат чуть шире медицины, например, с такого счета можно платить за детский сад.
В общем, несмотря на то, что запутанность американских медицинских страховок сперва немного пугает, суть у них та же, что и у российских, только движение денег чуть более прозрачно. Медицинская помощь примерно так же доступна, как и в России, и качество ее примерно такое же. Тяжело болеть - грустно, и там и там (полагаю, как и везде вообще). Так что, желаю вам здоровья, где бы вы ни находились.